Les douleurs antérieures du genou Le mal du sportif Les douleurs antérieures du genou se situent sur l’articulation en avant du genou entre la rotule et le fémur. L’articulation fémoro patellaire sert à transmettre la force d’extension du muscle quadriceps à la jambe où il est inséré. Ces douleurs portent le nom de syndrome rotulien ou fémoro-patellaire. Elles correspondent à une inflammation du cartilage de la rotule lors de son passage sur le fémur. Elles peuvent faire suite à un traumatisme direct sur la rotule ou à des micro-traumatismes répétés comme la course à pieds, la musculation, le football, le tennis, la marche en montagne etc. Cette inflammation du cartilage Chondrmalacie si les traumatismes continuent pourra évoluer vers éventuellement des dégâts cartilagineux la chondropathie chondro cartilage, pathie maladie. Elle correspond à une atteinte du cartilage provoquant son ramollissement, ce ramollissement du cartilage touchant le plus souvent la rotule. Comment peut-on développer une lésion cartilagineuse dans le genou du sportif ? Les lésions cartilagineuses du genou du sportif sont fréquentes d’autant que certains sports à risque traumatique sont pratiqués maintenant longtemps et parfois tardivement comme le football, le tennis, le judo et le ski. KUJALA 4 a étudié la prévalence de l’arthrose du genou chez le sportif. Elle est de 31% chez les haltérophiles essentiellement fémoro-patellaire, de 29% chez les footballeurs essentiellement fémoro-tibiale et de 14% chez les coureurs. La génétique joue aussi un rôle important. La dysplasie fémoro patéllaire entrainant une instabilité de la rotule 6 peut entrainer des altérations cartilagineuses de la rotule surtout si la pratique sportive est importante dans certains sports comme la course à pieds 7, les sports sur terrain dur ou en flexion Ski, marche en montagne, le football, le tennis, l'haltérophilie. L’excès de poids est aussi un des facteurs favorisant la chondropathie Quels sont les symptomes ? Des douleurs parfois importantes apparaissent à la montée et la descente des escaliers. Les douleurs prédominent en avant du genou, gênent dans les escaliers, sur terrain inégal, à la station debout ou assise prolongée. Les 2 genoux sont parfois touchés en même temps. Parfois, un épanchement ou des craquements peuvent survenir. Il n'y a pas d'instabilité, par contre une appréhension peut parfois être ressentie. Comment fait-on le diagnostic ? Le diagnostic clinique va éliminer une instabilité de rotule luxation ou su luxation, un syndrome méniscal ou une atteinte ligamentaire du genou. Le bilan radiologique du genou est très souvent strictement normal. L’IRM permettra de retrouver une inflammation du cartilage ou une fissure avec un oedeme osseux. Les examens injectés comme l’arthro scanner ou l’arthro IRM sont beaucoup plus pertinents pour confirmer le diagnostic en mettant en évidence les fissures du cartilage qui seront en fonction de leur profondeur classé de 1 à 4. Le stade 1 correspond à un simple dépolissage. Au 2, on trouve des crevasses et des fissures qui n’atteignent pas l’os tandis qu’au 3, les fissures et les crevasses sont plus étendues et atteignent l’os. Le stade 4 correspond à la disparition complète du cartilage. Quel traitement ? Le traitement utilisait jusqu’à ce jour des antiarthrosiques symptomatiques d'actions lente AASAL, représentés par la glucosamine. Ils n'ont que peu ou pas d'effets indésirables mais leur efficacité reste discutée. Les infiltrations de corticoides sont utilisées lors des crises pour soulager rapidement et aider à passer des situations difficiles. L'acide hyaluronique est plutôt proposé en dehors de ces poussées inflammatoires, l'hypothèse étant qu'il lubrifierait l'articulation. Alors que les études relativisent son efficacité 1 L’utilisation des injections de Plasma Riche en Plaquettes PRP est apparue au début des années 2000. Popularisée par M. Sanchez 2 et A. Mishra 3, leur efficacité a été immédiatement reconnue dans le traitement des tendinites. De nombreux sportifs comme Raphael Nadal L’Équipe 10/2010, Kobe Bryant Basket US, la danseuse étoile Marie Agnès Gillot Le Figaro 14/2/2013 Neymar JR ont bénéficié d’injections de PRP pour soigner avec succès des lésions articulaires. Alors pourquoi cette technique naturelle de séparation gravitationnelle des plaquettes à partir d’une petite quantité de sang du patient connaît un succès phénoménal international ? Une part de son attrait vient du fait qu’il s’appuie sur un raisonnement logique. Le sang contient des ­plaquettes qui sécrètent des facteurs de croissance, lesquels accélèrent la cicatrisation des lésions cartilagineuses grâce à une ou plusieurs infiltrations intra articulaires Qu’est-ce qu’un plasma riche en plaquettes PRP ? Le PRP produit par un système de centrifugation est un liquide riche en plaquettes, fabriqué à partir du sang du patient autologue. La centrifugation permet de séparer les différents composants sanguins pour ne conserver que le plasma et les plaquettes, appelé aussi concentré plaquettaire ». Pourquoi des plaquettes ? Les plaquettes renferment différentes protéines ou facteurs de croissance PDGF, VEGF, IGF, HGF. L'appellation facteurs de croissance désigne une famille de protéines qui régulent la multiplication et la différenciation cellulaire. Ils ont l'avantage de participer naturellement au processus de cicatrisation en régulant l’inflammation 8 Van Buul - Am J Sports Med – 2011, en stimulant la formation de nouvelles cellules souches participant à la chondrogénèse 9Kabiri - Adv Biomed res - 2014. Ils stimulent la prolifération des protéines superficielles PRG4 du cartilage 10Sakata - Am J Sports Med - 2015 et favorisent la sécrétion de l’acide hyaluronique endogène par les cellules synoviales. Avantages Pour le patient Une petite quantité de sang 10 à 20 cc est prélevé stérilement. Aucun impact sur la physiologie du corps. action biologique naturelle locale très directe les facteurs de croissance sont libérés en grande concentration au niveau de la zone injectée. En pratique Chaque séance se déroule au cabinet médical en 1 temps. J’applique les mêmes règles d’asepsie qu’au bloc opératoire avec une détersion systématique en 4 temps. Elle dure au moins 20 minutes. Une assistante prélève avec un kit spécifique généralement une double seringue, une petite quantité du sang qui sera centrifugée et injectée immédiatement en intra articulaire sous contrôle échographique si nécessaire. L’injection intra articulaire n’est pas douloureuse, évitant une anesthésie locale ou régionale, mais un repos articulaire est nécessaire le soir et le lendemain de l’injection, car une réaction inflammatoire peut survenir rendant la marche parfois pénible. Quel est notre protocole de soins ? Le protocole doit associer obligatoirement 3 injections de PRP Une adaptation du sport avec arrêt des sports en charge comme la course, remplacer obligatoirement par des sports portés comme la natation Crawl ou dos crawlé ou du vélo sans résistance et du streching Diététique garder ou récupérer son poids de forme Les études ont montrés que 3 injections 11 étaient nécessaires avec au moins une semaine d’intervalle. Le repos sportif est obligatoire pour au moins deux mois, remplacé par des séances de vélo sans résistance, Streching et natation Crawl uniquement. Retrouvez un poids de forme est fortement conseillé durant cette période de convalescence. La reprise de la course Elle peut se faire en fonction de l’évolution entre 2 et 4 mois après la dernière injection. Nous recommandons Courir avec des chaussures adaptées. – Travailler sa technique de course pour avoir une foulée légère. – Ne pas trop se lâcher dans les descentes. – Faites des distances adaptées à votre niveau. – Reposez vos articulations quand elles sont douloureuses. – Pensez aux semelles orthopédiques si vous usez vos chaussures très irrégulièrement. – Gardez à l’esprit qu’on ne peut pas avoir la même pratique à 20 ans qu’à 60. Autorisations Publication au journal officiel » Autorisé en application de l’article L. 1243-2 prélevés et utilisés à des fins thérapeutiques autologues dans le cadre d’une seule et même intervention médicale ». le produit final obtenu n’est pas un produit sanguin labile au sens de l’article L1221-8 du code de la santé Publique. Technique autorisée et considérée comme non dopante par l’agence mondiale antidopage AMA. Complications ou risques potentiels En dehors d’une réaction inflammatoire le soir ou le lendemain de l’injection pouvant entrainer une douleur, il n’y a aucun autre risque. Toutes les études publiées à ce jour le confirment. Résultats scientifiques Il est évident que ce traitement a manqué de preuves scientifiques ou de statistiques officielles au début de son fonctionnement, ce que relevé un article publié dans le New York Times le 4/09/2011. Mais depuis de très nombreuses études scientifiques ont été publiées. Les études biologiques ont expliquées l’effet anti inflammatoire du PRP dans l’arthrose Gerben Am J Sports Med – 2011 et son rôle dans la stimulation de la chondrogénèse Kabiri - Adv Biomed res – 2014. Les études cliniques ont comparés les injections de PRP aux autres techniques, dans des arthroses en général dites de grade 3 sur 4 Classification de l'International Cartilage Repair Society ICRS sur des lésions non chirurgicales. L’équipe de Filardo 12 à Bologne en Italie a retrouvé dès 2012 une amélioration significative de la douleur, de la fonction du genou et de la qualité de vie, dans l’arthrose du genou, lorsque plusieurs injections intra articulaires de PRP étaient réalisées. Cerza 13 Am J Sports Med – 2012 comparant les injections de PRP aux injections d’acide hyaluronique rapportent des résultats significativement supérieurs du PRP pour le traitement de l’arthrose du genou. Smith 14 Am J Sports Med – 2016 dans une étude sponsorisée par la FDA Food and Drug Administration a comparé des injections de PRP à des injections de sérum physiologique dans la gonarthrose. Le résultat est sans appel, à un an de la fin du traitement 76% des patients traités par le PRP ont été soulagé contre 7% pour le groupe témoin. Il ne s’agit donc pas d’un traitement placebo. Mon expérience personnelle Nous avons pris en charge entre 2010 et 2017 98 sportifs principalement des coureurs à pieds, présentant des fissures cartilagineuses isolées à la rotule. Le traitement a permis à 85% d’entre eux, une reprise de leur pratique sportive au même niveau avec un délai de 3 mois en moyenne, avec un délai d’action entre la fin des injections et l’amélioration qui était de 4 à 8 semaines. Conclusion Ce traitement simple, naturel, biologique et autologue n’est pas un traitement placebo Il permet de faire cicatriser certaines lésions cartilagineuses de la rotule autorisant la reprise sportive pour un grand nombre de sportifs. Les échecs existent et ce traitement ne peut pas remplacer la chirurgie lorsque le cartilage a totalement disparu. Quand faut il proposer la chirurgie ? En cas d'échec du traitement médical parfaitement bien conduit pendant 3 à 6 mois, on pourra alors en fonction des examens complémentaires proposer une intervention chirurgicale. Mais tiut dépend de la morphologie de la rotule. 1/ Rotule stable Une arthroscopie du genou pourra être réalisée avec un débridement des lésions cartilagineuses et une injection de PRP en intra osseux 2/ Rotule instable Luxation ou subluxation. En fonction de l'imortance de l'instabilité et des lésions cartilagineuses, soit une arthrolyse du genou sous arthroscopie avec section de l'aileron rotulien soit une chirurgie de stabilisation de rotule. Références 1. Rutjes AWS, Jüni P, da Costa BR, Trelle S, Nüesch E, Reichenbach S. Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 7 août 2012;1573180‑91. 2. Sánchez M, Anitua E, Azofra J, Andía I, Padilla S, Mujika I. Comparison of surgically repaired Achilles tendon tears using platelet-rich fibrin matrices. Am J Sports Med. févr 2007;352245‑51. 3. Mishra A, Pavelko T. Treatment of chronic elbow tendinosis with buffered platelet-rich plasma. Am J Sports Med. nov 2006;34111774‑8. 4. Kujala UM, Kaprio J, Sarna S. Osteoarthritis of weight bearing joints of lower limbs in former élite male athletes. BMJ. 22 janv 1994;3086923231‑4. 5. Kettunen JA, Kujala UM, Kaprio J, Koskenvuo M, Sarna S. 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